BON DE PRISE EN CHARGE CELECIUM ELECTRONIQUE
A retourner avec le matériel à dépanner à l'adresse suivante :
CELECIUM ELECTRONIQUE
BP 44217
35341 LIFFRE CEDEX
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Mes coordonnées personnelles
Statut du demandeur
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Une entreprise
/ Un concessionnaire
/ Un particulier
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Nom de la société :
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Informations sur le demandeur
| Mr Mme Mlle |
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Pour les entreprises choisir le statut du contact :
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Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Code Postal :
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Ville :
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Pays :
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Téléphone :
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Portable :
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Fax :
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E mail :
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Recevoir le devis par :
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E.mail / Fax / Courrier |
Information sur le matériel à dépanner
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La panne est-elle :
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Permanente / Aléatoire |
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Type de matériel :
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Numéro de série :
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Le nombre de Km (Approximatif) :
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Autres demande
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